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                        張風梅教授辨證論治干眼癥的經驗

                        添加時間:2018/11/01 來源:中國中醫眼科雜志 作者:王瑛璞 李亞敏 張風梅
                        干眼是由淚液異常、淚膜穩定性下降等所導致, 以眼表組織病變為特征的多種疾病的總稱,其癥狀常表現為眼干澀感、異物感、視物模糊等。干眼屬于中醫眼科“白澀癥” “干澀昏花”“神水將枯”“神水枯瘁”等范疇。
                        以下為本篇論文正文:

                          【摘要】 張風梅教授認為干眼病位在眼,與肝脾肺腎四臟密切相關。 其發病的根本原因為各種原因導致的臟腑功能失常,氣血津液虧虛,不能上榮于目所致。根據其臨床表現,常將其分為肺胃積熱證、濕熱傷陰證、肝郁脾虛證、脾胃氣虛證、肺陰不足證、肝腎陰虛證、氣陰兩虛證,分別選用瀉肺湯、甘露飲、逍遙散、益氣聰明湯、養陰清肺湯、六味地黃湯、自擬干眼病方為基礎方治療,并隨證靈活加減。同時注重日常生活調攝,治養結合,療效顯著。

                          【關鍵詞】 干眼;辨證論治;臨床經驗

                          干眼是由淚液異常、淚膜穩定性下降等所導致, 以眼表組織病變為特征的多種疾病的總稱[1],其癥狀常表現為眼干澀感、異物感、視物模糊等。干眼屬于中醫眼科“白澀癥” “干澀昏花”“神水將枯”“神水枯瘁”等范疇。 《審視瑤函》曰:“不腫不赤,爽快不得,沙澀昏朦,名曰白澀。”我國現有的流行病學研究顯示,干眼的發病率約在21%~30%[2],已成為眼科臨床的常見病之一。 干眼病因復雜,病程長,目前人工淚液是治療干眼的一線用藥[3],僅能緩解癥狀。

                        張風梅教授辨證論治干眼癥的經驗

                          張風梅教授系河南省知名中醫眼科專家,博士生導師,曾師從中醫眼科大家高健生教授,行醫30余年,在中西醫結合治療眼科疾病方面積累了豐富的臨床經驗,擅長中西醫結合治療干眼。筆者有幸跟隨其學習,獲益良多,現將張風梅教授辨證論治干眼經驗介紹如下,以供臨床參考。

                          1、病因病機

                          現代中醫多認為肝腎不足為本病的主要病因病機[4]。張風梅教授根據多年的臨床觀察,認為干眼發病的根本原因在于機體內部臟腑功能失常,與肝脾肺腎四臟密切相關,本病既有虛證,亦有實證,其病因病機主要有以下幾個方面:

                          1.1、肺胃積熱,熱傷陰津

                          外感熱邪犯肺,或風熱眼、天行赤眼余熱不清,或嗜食辛辣炙煿之品,致肺胃熱盛,熱傷陰津,津液虧虛,不能潤澤目珠,發為本病。

                          1.2、濕熱內蘊,陰傷目澀

                          脾主生化氣血津液,肺主敷布一身之津液。 濕熱之邪隱伏脾肺兩經,影響津液的生化與輸布,目失滋養而干燥乏澤;或陳酒恣燥,肥甘厚味,致脾胃蘊結濕熱,郁久傷陰,陰津虧虛,目珠失潤而干澀;或濕熱困脾,脾失運化,氣血津液生化無源,神水匱乏,而致本病[5]。

                          1.3、肝逆乘脾,脾虛不運

                          肝開竅于目,肝脈上連于目系,性喜條達,惡抑郁,體陰而用陽。 情志不舒或郁怒傷肝,肝失條達之性,橫逆乘脾,脾失健運,氣血津液生化無源,目失津血滋養,發為本病。

                          1.4、脾胃氣虛,職能失司

                          脾胃為后天之本,氣血生化之源,為全身氣機升降出入之樞紐。脾胃氣虛,運化失職,不能生津化液,氣機不利,清陽不升,致氣血津液通行不暢,目及其周圍脈絡失于濡養,而致本病[6]。

                          1.5、肺陰不足,肺失通調

                          肺為水之上源,主通調水道,且為嬌臟,易受外邪侵襲。外感燥熱,內克于肺,久之灼傷肺陰,或久留于空調房內,空氣干燥,或長時間注視視頻終端,瞬目運動減少,均可導致肺陰不足,肺失通調,津液不能上潤于目,而見本病。

                          1.6、肝腎陰虛,精血虧虛

                          肝藏血,腎藏精,肝腎同源。勞瞻竭視或失眠、熬夜、長期伏案工作暗耗肝腎之陰液,肝腎陰虛,精血虧虛,目珠潤澤之水生化無源,或陰虛火旺,虛火上炎,津虧淚少,均可致目失潤澤生燥,發為本病。

                          1.7、氣陰兩虛,目失所養

                          病久遷延不愈,而致氣陰雙虧,陰津不足,目失濡潤,氣虛亦不能升騰津液上榮于目,則目珠干燥失澤,而見本病。

                          2、辯證論治

                          張風梅教授認為,干眼診治時應遵循整體觀念,注重眼部癥狀與全身狀況結合進行辨證論治。張風梅教授臨證治療本病,常將其分為以下幾個證型。

                          2.1、肺胃積熱型

                          辨證要點:雙眼干澀不適,或有灼熱感,畏光流淚,白睛赤脈,黑睛星翳,或有眼眵,呼氣聲粗,口干或口臭,大便干結,小便黃赤,舌質紅,苔黃或黃膩,脈數。

                          治宜清瀉肺胃,養陰生津。方以瀉肺湯加味,基本方:黃芩 20 g,地骨皮 15 g,桑白皮 15 g,知母 15 g,麥冬15 g,桔梗 12 g,生石膏 30 g,石斛 20 g,玉竹 15 g,沙參15 g,甘草 10 g。 雙眼灼熱感明顯者,可加菊花、薄荷、蔓荊子以清熱明目;白睛紅赤甚,黑睛星翳密布者,可加大方中黃芩、地骨皮、桑白皮、石膏等清熱藥物用量,另可加赤芍、牡丹皮以涼血退赤,秦皮、菊花、木賊、蟬蛻、石決明、決明子以清熱退翳。 青壯年患者常見此型。

                          2.2、濕熱傷陰型

                          辨證要點:目珠干燥乏澤,疲勞酸困,澀痛不適,白睛紅赤,視物模糊,頭身困重,口渴少飲,溲赤而短,便溏不爽,舌質紅,苔黃膩,脈濡數[5]。

                          治宜養陰清熱,行氣利濕。 方以甘露飲加減,基本方:石斛 20 g,生地黃 15 g,熟地黃 12 g,天冬 12 g,麥冬12 g,枇杷葉 10 g,枳殼 9 g,甘草 6 g,黃芩 20 g,茵陳20 g。 若目珠發粘不爽,常有絲狀、泡沫樣分泌物,為濕重于熱,可加薏苡仁、石菖蒲、防風以利濕明目,此處用防風,其意有二:一為風能勝濕,二為引藥上行,直達病所;若眵多發黃,為熱重于濕,可加大方中生地黃、黃芩用量,另可加金銀花、連翹、梔子、黃連以清熱瀉火。 中青年患者常見此型。

                          2.3、肝郁脾虛型

                          辨證要點:雙眼干澀易疲勞,酸脹不適,目眩神疲,平素喜嘆息,乳房脹痛或胸脅脹痛,食少納呆,大便溏泄,舌淡苔白,脈弦或緩。治宜疏肝解郁,益氣健脾,養血明目。

                          方以逍遙散加減,基本方:柴胡10 g,當歸 12 g,白芍 15 g,茯苓15 g,白術 10 g,薄荷 10 g,生姜 6 g,甘草 10 g。 雙眼脹痛明顯者,可加香附、郁金、茺蔚子以加強理氣散瘀之效。中青年、更年期女性患者常見此型。

                          更年期女性干眼患者除肝郁脾虛癥狀外,也常兼有腎陽虛的癥狀,這與其腎氣日衰,天癸將竭,沖任二脈逐漸虧虛,陰血日趨不足,腎之陰陽易于失調有關。此型干眼,高健生老師辨證為沖任失調、陽虛陰虧、肝旺脾弱、運化失調,治以溫腎滋陰、清肝和脾[7],張風梅教授汲取高老師經驗,在逍遙散基礎上加補腎陽之巴戟天、淫羊藿、鹿角膠等,臨證每獲良效。

                          2.4、脾胃氣虛型

                          辨證要點:雙眼干澀,久視疲勞,肢體倦怠,少氣懶言,面色萎黃,食欲不振,大便溏薄,舌淡苔白,脈緩弱[6]。治宜補脾益氣, 升陽明目。 方以益氣聰明湯加減,基本方:黃芪15 g,黨 參 15 g,升 麻 6 g,葛 根 15g,蔓荊子 15 g,白芍 12 g,黃柏 10 g,甘草 10 g。 若患者自覺胞瞼沉重,睜眼無力,為氣虛下陷,可加白術、柴胡配合方中黃芪、黨參以補中益氣、升陽舉陷。 老年患者常見此型。

                          2.5、肺陰不足型

                          辨證要點:雙眼干澀不爽,不耐久視,白睛如;蛏杂谐嗝},黑睛可有細點星翳,反復難愈[8],干咳少痰,口干咽燥 ,便秘 ,舌紅 ,苔薄少津 ,脈細無力或細數。治宜滋陰潤肺, 清熱生津。 方以養陰清肺湯加減。 基本方:生地黃 15 g,麥冬 15 g,玄參 20 g,白芍15 g,薄荷 10 g,川貝母 10 g,牡丹皮 15 g,甘草 10 g。目澀口干明顯者可加沙參、天花粉、石斛以養陰生津潤燥;黑睛星翳反復難愈者可加蟬蛻、菊花、密蒙花以明目退翳。 中青年患者常見此型。

                          2.6、肝腎陰虛型

                          辨證要點:雙眼干澀不適,視物欠佳,不耐久視,口干少津,頭暈耳鳴,腰膝酸軟,失眠多夢,舌質紅,苔薄黃,脈細數。治宜補益肝腎, 滋陰潤燥。 方以六味地黃湯加味,基本方:熟地黃 12 g,山藥 15 g,山茱萸 15 g,茯苓20 g,澤瀉 15 g,牡丹皮 15 g。 視物昏花者,可加枸杞子、菟絲子、楮實子、五味子以益精明目。中老年患者常見此型。

                          2.7、氣陰兩虛型

                          辨證要點:目珠干燥失卻瑩潤之澤 ,白 睛微紅 ,黑睛生翳,干澀磨痛,視物模糊,神疲乏力,口干舌燥,舌淡少苔,脈細無力。治宜益氣養陰,生津潤燥。方以自擬之干眼病方加減,基本方:太子參15 g,黃 芪 15 g,白 術 15 g,五味子10 g,牡丹皮 15 g,菊花 15 g,天花粉 20 g,沙參20 g,玉竹 15 g,麥冬 20 g,石斛 20 g,陳 皮 6 g,甘 草10 g。 白睛微紅者,可加牡丹皮、地骨皮、白薇、丹參等以清熱涼血,散瘀退赤;黑睛生翳者,可加大方中黃芪用量,另加蟬蛻、木賊、谷精草等以退翳明目;視昏疲勞者,可加熟地黃、枸杞子、菟絲子以補腎明目。

                          病程日久、遷延不愈的患者常見此型。在本病治療中張風梅教授十分注重疏肝解郁的作用。張教授認為肝郁既是干眼的發病原因,亦是加重及病程長的因素,因此無論何種證型,但見有肝郁不舒癥狀的患者,均可酌加柴胡、郁金、香附、佛手以疏肝解郁。此外,臨證中多數干眼患者存在失眠問題,可酌加合歡皮、茯神、酸棗仁、龍骨、牡蠣等安神之品以改善睡眠,對干眼亦有輔助治療作用。

                          本病病程較長,久病多瘀,故可酌加川芎、當歸、丹參、三七花等活血化瘀之品以活血通絡,使目絡通暢,精血津液得以通達于目。 目居于高位,可加少量升麻、防風以引藥上行,使藥效達于目絡。

                          3、病例舉隅

                          病案1

                          馮某,女,38 歲,教師。 2015 年 8 月 11 日初診,主訴:雙眼干澀伴酸脹不適 2 個月。 患者 2 個月前與同事爭吵后,出現雙眼干澀,酸脹不適,于當地醫院診斷為“干眼”,予“氧氟沙星滴眼液”、“玻璃酸鈉滴眼液”點眼治療,療效欠佳。 現癥見:雙眼干澀,酸脹不適,睜眼困難,全身乏力,平素喜嘆息,經前期雙側乳房脹痛,納食一般,夜寐差,小便正常,大便時溏,舌體胖大有齒痕,苔薄白,脈弦數。 眼科檢查:視力:雙眼1.0; 眼 壓 : 右眼 12 mmHg, 左 眼 10 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa);淚液分泌試驗:右眼 2 mm/5 min,左眼3 mm/5 min;雙眼上瞼輕度腫脹 ,瞼結膜充血 ,下方角膜可見少量熒光素點狀著色,淚膜破裂時間:雙眼2 秒。 張風梅教授診斷為:白澀癥,證屬肝郁脾虛,治宜疏肝解郁,益氣健脾,養血明目,方以逍遙散加減。 處方:柴胡 15 g、當歸 10 g、白芍 10 g、白術 15 g、茯神20 g、黨參 10 g、黃芪 10 g、薄荷 9 g、三七花 15g、炙遠志 12 g、炒酸棗仁 30 g、煨姜 6 g、甘草 10 g,7劑,水煎服,日 1 劑,早晚兩次溫服,每次 200ml。 考慮少量黑睛星翳為炎癥引起,給予左氧氟沙星滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液點眼,囑患者調暢情志,合理用眼,少食辛辣煎炒及肥甘厚味之物。

                          二診:2015年8 月 18 日,患者訴雙眼上瞼腫脹消失,睜眼有力,睡眠好轉,但仍有眼干澀,伴口渴,舌體胖大,舌尖稍紅,苔薄黃,脈弦數。守上方去煨姜,加石斛10 g,麥冬 10 g,生地黃 10 g,10 劑,煎服方法同上。

                          三診:2015年8 月 28 日,患者訴雙眼干澀癥狀好轉,查淚液分泌功能:右眼7 mm/5 min, 左 眼 9mm/5 min;雙眼瞼結膜輕度充血,角膜熒光素鈉染色陰性,淚膜破裂時間:雙眼6 秒 。 守 二診方繼服 15劑,鞏固治療。 1 個月后隨診,干眼癥狀消失。

                          按:本例干眼患者與他人爭吵后出現雙目干澀,緣大怒傷肝,肝失條達,橫逆乘土,脾失健運,氣血津液生化無源,神水匱乏,而致目珠干澀。證屬肝郁脾虛,故方以逍遙散加減,加黨參、黃芪以補脾胃之氣,使氣血津液生化有源,茯神、遠志、酸棗仁以養心安神,改善睡眠,三七花以平肝、清熱、生津,并能活血通絡,且其性輕清上揚,引諸藥上行于目。

                          二診在原方基礎上去煨姜,加石斛、麥冬、生地黃以清熱養陰,潤燥生津,使肝郁得舒,脾虛得健,陰津得滋,諸病得除。

                          病案 2

                          安某,男,36 歲,職員。 2017 年 1 月 13 日初診。

                          主訴:雙眼干澀不適 4 年余;颊 4 年前無明顯誘因出現雙眼干澀不適, 曾于多家醫院診治, 診為 “干眼”,使用多種消炎保濕類眼水,癥狀未明顯好轉,F癥見:雙眼干澀不適,睜眼無力,視物易疲勞,納眠尚可,二便正常,舌淡,苔薄黃,脈沉細。眼科檢查:矯正視力: 雙眼 1.0; 眼 壓 : 右眼 13 mmHg, 左 眼 15mmHg;淚液分泌試驗:右眼 1 mm/5 min,左眼 3 mm/5 min。 雙眼瞼結膜充血,瞼板腺口有堵塞,鼻下方角膜可見秤星狀熒光素著色, 約占角膜面積 30%,淚膜破裂時間:右眼:2 秒,左眼:3 秒。張風梅教授診斷為:白澀癥 ,證屬氣陰兩虛 ,治宜益氣養陰 ,生津潤燥,方以自擬之干眼病方加減。 處方:太子參 15 g、黃芪20 g、醋五味子 12 g、牡丹皮 15 g、菊花 15 g、北沙參15 g、玉 竹 15 g、麥 冬 15 g、石 斛 10 g、知 母 10 g、蘆根15 g、蟬蛻 10 g、三七花 15 g、升麻 6 g、甘草 6g,7 劑,水煎服,日 1 劑,早晚兩次溫服,每次 200ml。

                          配合左氧氟沙星滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液點眼,瞼板腺按摩治療,囑患者避免長時間注視視頻終端,清淡飲食。

                          二診:2017年1 月 21 日,患者訴雙眼干澀不適稍有好轉,仍覺睜眼困難,視物易疲勞,伴口干乏力,舌脈同前。守上方太子參加量為20 g,醋五味子加量為15 g,另加天花粉 15 g,15 劑。

                          三診:2017 年 2 月 3 日,患者訴癥狀穩定,口干癥狀明顯減輕。 守二診方去天花粉,加山藥 15g,熟地黃10g,15 劑。

                          四診:2017 年 2 月 17 日, 患者訴雙眼干澀不適、睜眼困難、視疲勞等癥狀明顯減輕,查淚液分泌試驗:右眼6 mm/5 min,左眼 8 mm/5 min;角 膜熒光素鈉染色陰性,淚膜破裂時間:右眼:5秒,左眼:6秒。守三診方去蟬蛻,加陳皮6 g,15 劑,繼續鞏固治療。

                          1 個月后隨訪,眼干癥狀消失。3 個月后隨訪,雙眼無異常。

                          按:本例干眼患者病程日久,遷延不愈,結合舌脈、癥狀,辨證為氣陰兩虛證,故方以干眼病方加減,加知母、蘆根、三七花以清熱養陰,潤燥生津,蟬蛻配合菊花以明目退翳,且三七花活血通絡,取其輕清上揚之性與升麻合用,共為引經藥。

                          二診患者訴雙眼干澀不適稍有好轉,仍有睜眼困難,口干乏力,故加大太子參、五味子用量以增強補氣生津之力,另加天花粉以生津止渴。

                          三診患者癥狀穩定,口渴癥狀基本消失,故去天花粉,加熟地黃、山藥以培補脾腎,使氣血津液生化有源。四診患者各項癥狀明顯減輕,淚液分泌試驗、淚膜破裂時間均較前明顯好轉,黑睛星翳消退,故去蟬蛻,另加少量陳皮以理氣健脾,且能減大量滋陰藥物之滋膩之性,并能防止其寒涼傷胃。諸藥合用,有養有清,氣陰得復,目珠得養。

                          綜上,張風梅教授認為,干眼的治療重在辯證,任何原因引起的氣血津液不足,不能上榮于目,均可導致本病的發生, 臨證治療時不應局限于以上幾種證型。 此外,患者的日常生活及飲食調理亦不可少。

                          平素飲食應多樣化,少食辛辣煎炸及肥甘厚味之品,適量戶外運動,保證充足睡眠。 長期使用手機、電腦及在空調房工作的人員,應養成常眨眼、多飲水的習慣。 治養并重,方可取得良好的效果。

                          參考文獻
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